Alarmsentral politietterforskes: Utløste trygghetsalarmen fire ganger, funnet død neste morgen

I SORG: Pårørende til Willy Henry Kleiven besøkte graven på julaften.  FOTO: KJELL O. HOLSBØVÅG

I SORG: Pårørende til Willy Henry Kleiven besøkte graven på julaften. FOTO: KJELL O. HOLSBØVÅG

Artikkelen er over 2 år gammel

Natt til 8. desember utløste Willy Henry Kleiven (71) trygghetsalarmen fire ganger. Hjemmesykepleien i Sunndal ble ikke varslet. Senere samme morgen ble han funnet død på gulvet i leiligheten sin.

DEL

Familien har anmeldt saken til politiet, som nå har iverksatt etterforsking etter dødsfallet. Familien er oppbrakt over flere forhold som har kommet fram i etterforskingen og i møter med involverte parter.

– Det viser seg at det sitter operatører ved alarmsentralen som verken innehar medisinsk utdanning eller erfaring. Det er skremmende når det viser seg at dette er personer som skal vurdere hvorvidt personer som har utløst trygghetsalarmen, skal få det som kan være livreddende hjelp eller ikke. Denne vurderingen viser seg i dette tilfellet å være basert på lyder oppfanget gjennom en mikrofon, sier talsmann for familien, Erling Øksenvåg til TK.

– Når det i tillegg viser seg at det ikke er utarbeidet noen instrukser eller prosedyrer for hvordan slike tilfeller skal håndteres av alarmsentralen, gjør det saken enda mer alvorlig, mener Øksenvåg.

Han peker også på at det i møtet med de ansvarlige for alarmsentralen i Kristiansund og pleie og omsorgssjefen i Sunndal kommune kom fram at kommunen ikke har gitt noen beskrivelse av hvordan man forventer denne tjenesten utført, herunder i hvilke situasjoner hjemmesykepleien skal kontaktes.

Utløst flere ganger

Loggen viser at Kleiven utløste alarmen klokka 00.15, 01.41, 02.18 og 06.10. Han ble funnet død på gulvet i boligen på Sunndalsøra, med betyde-lige skader i hode og ansikt, da hjemmesykepleien kom på rutinemessig besøk ved 09-tiden samme morgen.

– Familien antok først at det var snakk om et dødsfall som skjedde raskt og udramatisk. Dødstidspunktet ble av politiet anslått til å være på kvelden i forveien.

– Men så fant vi et ubesvart anrop på telefonen hans klokka 00.17 samme natt. Da vi ringte opp nummeret, kom vi til alarmsentralen i Kristiansund. Der fikk vi opplyst at trygghetsalarmen hans var utløst klokka 00.15, men den aktuelle operatøren kunne ikke gi oss ytter- ligere informasjon på dette tidspunktet. Neste morgen fikk vi vite at Willy hadde utløst alarmen flere ganger i løpet av natta, og operatøren sa at han mente alarmsentralen hadde fulgt opp disse slik de skulle. Basert på denne informasjonen valgte vi å gå til politiet for å anmelde saken, sier Øksenvåg.

Muntlig kontakt

I ettertid har det kommet fram at det ved første alarm var muntlig kontakt over høyttaleren og mikrofonen koblet til trygghetsalarmen. Familien har selv fått lytte til lydfiler som er stilt til disposisjon av alarmsentralen.

– Ut fra opptaket er det for oss ikke mulig å høre hva han svarte. På spørsmålet om han hadde det bra, oppfattet vi bare et slags stønn. For oss hørtes det ikke ut som det kom fra en frisk person.

– Alarmsentralen har heller ikke kunnet gi oss noen forklaring på det ubesvarte anropet de hadde foretatt to minutter senere. Ved de tre siste alarmene har operatøren bare gått inn og lyttet. Operatøren vurderte da, til tross for at Willy faktisk hadde utløst trygghetsalarmene, det slik at han sov, og valgte derfor ikke å varsle hjemmesykepleien i Sunndal, sier familiens talsmann.

– De ansvarlige for alarmsentralen i Kristiansund informerte oss om at det er startet et prosjekt med å forbedre denne tjenesten. Det mener vi selvsagt er positivt, men det er i tillegg nødvendig å iverksette øyeblikkelige tiltak for å forhindre flere slike hendelser framover, sier Øksenvåg.

- Føles veldig tungt

Familien er fremdeles i dyp sorg og har vanskelig for å forstå og akseptere omstendighetene rundt dødsfallet.

– Willy bestilte trygghetsalarm i trygg forvissning om at han skulle få hjelp når han trengte det som mest. Det å vite at han har bedt om hjelp gjennom store deler av natten, uten at noen har kommet, føles veldig tungt. Vi unner ingen å skulle oppleve noe tilsvarende, sier Øksenvåg.

Han legger til at familien håper den aktuelle operatøren blir godt ivaretatt i tiden framover.

Obdusert

Avdøde er obdusert. Ifølge familien gir ikke den foreløpige obduksjonsrapporten svar på dødsårsak, utover at det er fastslått at Kleiven ikke døde av fysiske skader etter fall.

Lensmann Halvard Vermøy i Sunndal sier det er for tidlig i etterforskingen til å trekke noen konklusjoner om hvorvidt det har skjedd noe straffbart i saken. Så langt er det heller ikke vurdert å varsle Statens helsetilsyn.

– Det vi er rimelig sikre på er at det ikke har vært noen kommunikasjon mellom 110-sentralen og hjemmebasert omsorg i Sunndal i dette tilfelle. Vi vil nå gå inn og se på hvilke rutiner man har og hvilke vurderinger som er gjort ved alarmsentralen. Når det gjelder Statens helsetilsyn har også pårørende mulighet for å klage dit, sier Vermøy.

– Oppfattet det som at han sov

Rådgiver innenfor helse- og omsorg i Kristiansund kommune, Kjetil Leirbekk, bekrefter at en ikke har skriftlige instrukser og prosedyrer for hvordan alarmoperatøren skal opptre i ulike situasjoner.

RÅDGIVER: Kjetil Leirbekk.

RÅDGIVER: Kjetil Leirbekk.

Det er derimot innebygd et handlingsforløp i systemet. Operatøren forsøker først å få kontakt med vedkommende via mikrofon og høyttaler (trygghetsalarmen). Denne kontakten forutsetter at brukeren er i nærheten av senderen. Så blir det ut fra resultatet av denne kontakten en subjektiv vurdering om man skal varsle personell lokalt for å følge opp vedkommende, sier Leirbekk. Det er innarbeidet praksis knyttet til hvordan en håndterer alarmoppkall, og at en dersom en er usikker varsler kommunehelsetjenesten.

– I dette tilfelle har operatøren oppfattet vedkommende slik at han hadde det bra og var i ferd med å legge seg. På de tre neste alarmene oppfattet operatøren at vedkommende sov og ikke hadde behov for hjelp, og at det derfor ikke var nødvendig å varsle kommunehelsetjenesten.

– Så Kristiansund kommune mener det som utløste dødsfallet, må ha inntruffet senere på morgenen?

– Det ønsker vi ikke å spekulere i, sier Leirbekk.

- Basert på sunn fornuft

Han forklarer at det skjer med jevne mellomrom at brukere uforvarende utløser alarmen, ofte ved at de blir liggende på den om natten eller utløser den i søvne hvis de har den rundt håndleddet.

– Vi har også brukere som kan trykke på alarmen 150 ganger i døgnet. Hvis det skal rykkes ut på alle for sikkerhets skyld, så har vi en utfordring. Dette har derfor vært et tilbud basert på sunn fornuft hos operatørene, der man i den grad man er usikker, har som praksis å formidle beskjed videre til det apparatet som har beredskap lokalt, sier Leirbekk.

Han sier den aktuelle operatøren ikke erindrer å ha foretatt et anrop fra sentralen som ikke ble besvart.

- Økt fokus på det helsefaglige

– Er det riktig å la medisinsk ufaglærte sitte med ansvaret for å utføre en så krevende jobb?

– Alarmsentralen vår har aldri utgitt seg for å være et helsebemannet tilbud. Den har vært underlagt brannvesenet fram til for to måneder siden, da kommunehelsetjenesten overtok ansvaret. Vi er nå i ferd med å bygge opp tilbudet på en måte som skal gi økt fokus på det helsefaglige, sier Leirbekk.

Artikkeltags