Kringsjå sykehjem og styringssystemet

Av
DEL

LeserbrevDet anføres blant annet at «i løpet av 3 måneder i 2018 er det avdekket 46 (!) avviksmeldinger. 44 av sakene ble lukket uten at noe ble gjort, og det skal ha blitt oppfordret til å ikke registrere avvik».

Det er nok mange grunner til alle feil og mangler ved Kringsjå sykehjem. En viktig grunn kan være at kommunen synes å ha lite fokus på organisering av kvalitetsarbeidet, og lite opplæring i styringssystemet/kvalitetssystemet.

Dette arbeidet er i hvert fall lite synliggjort. Søker vi i hjemmesiden til Kristiansund kommune på ordene «styringssystem», «avvikssystem», «kvalitetssystem», «kvalitetsutvalg» eller «kvalitetskoordinator» får vi kun to treff og disse handler om lønnsslipper!

En annen viktig grunn kan være at kommunen ikke følger med på rapportene fra Helsetilsynet (Fylkesmennene). Det kan være svikt i kunnskapsoverføringen.

Disse er en gullgruve når det gjelder kvalitetsutvikling og styringssystemer.

Fylkesmennene har som en av sine oppgaver å kontrollere om kommunenes styringssystemer fungerer, og så presentere sine funn via tilsynsrapporter. Helsetilsynet bidrar med bla årlige tilsynsmeldinger.

Tilsynsrapportene fra Fylkesmennene og tilsynsmeldingene fra Helsetilsynet ligger tilgjengelig på nettet.

Leser vi disse tilsynsrapportene ser vi at styringssystemene ofte ikke virker optimalt.

I forordet til Tilsynsmeldingen fra Helsetilsynet i 2006 finner vi: «Likevel undres vi stadig over at det som er påvist som mangler hos en tjenesteyter, får lov til å bestå uten oppmerksomhet eller korreksjon andre steder. Dette er etter vår oppfatning et tydelig uttrykk for at sosial- og helsetjenestene ikke er lærende organisasjon».

Om lag det samme påpekes i en melding i 2010: «Styringssystemet må løpende ta opp i seg erfaringer fra egen og andres virksomhet. Erfaringer fra tilsyn og uønskede hendelser hører selvsagt med»

Sitatene fra tilsynsmeldingene er av litt eldre dato, men ser vi på rapporter av nyere dato finner vi at det nok ikke har skjedd noen vesentlig forbedring.

Et eksempel presenteres her. Kun et meget lite utdrag og i setningsform. Imidlertid, dette eksemplet er meget representativt.

Eksempel:

Rapport fra tilsyn med hjemmetjenesten- legemiddelhåndtering og vurdering av ernæringssituasjon ved xxxxxx kommune 2016

Kommunen (i Hedmark) bruker avviksmelding i Kvaliteket.

I Kvaliteket fant vi at det var meldt 15 avvik siste seks måneder.

Nå brukes avvikssystemet i liten grad pga. manglende opplæring og usikkerhet om hva som skal meldes.

Melding om avvik medfører ingen systematisk vurdering av årsak eller eventuelle tiltak.

Meldt avvik på medisinering medførte ingen iverksetting av tiltak.

Det er ingen oppfatning om hva som er avvik når det gjelder ernæringsvurdering.

Mangelfull dokumentasjon ble ikke vurdert som avvik.

Det var ingen kultur for avviksmelding som ledd i kvalitetsarbeidet. Dette tyder på mangelfull informasjon og opplæring.

Tilsynet vurderer at tjenesten blir risikabel når dokumentasjonen er mangelfull og det mangler oversikt over avvikene.

Skriv ditt leserbrev her «

DELTA I DEBATTEN! Vi oppfordrer leserne til å bidra med sine meninger, både på nett og i papir

Artikkeltags