Helsetilsynet mener tragedien i Karihola kan gjenta seg

Drukningsulykken som krevde livet til to ni år gamle jenter, var en trasgedie som rørte hele landet.

Drukningsulykken som krevde livet til to ni år gamle jenter, var en trasgedie som rørte hele landet.

Artikkelen er over 2 år gammel

Seks år etter at to ni år gamle jenter ble tatt av bølgene og druknet i Karihola i Kristiansund, viser dette at ingen rutiner er endret.

DEL

Det er NRK Møre og Romsdal som i dag omtaler et brev fra Statens helsetilsyn, sendt i januar.

Nå ber Statens helsetilsyn Helse- og omsorgsdepartementet vurdere å igangsette arbeid med en nasjonal veileder for håndtering av aksidentell hypotermi hos barn og voksne.

Les hele brevet her.

- Reell risiko

Etter ulykken i Karihola den 7. mars i 2010, kom det kraftig kritikk fra helsetilsynet i forhold til behandlingen jentene fikk etter ulykken. Rapporten pekte på at flere rutiner hadde sviktet, og det ble påvist en rekke alvorlige mangler ved behandlingen av nedkjølte barn i hele Norge.

Manglene ble avslørt i Brennpunkts dokumentar «De tapte minuttene».

Se dokumentaren her.

Les også: Fikk pris for reportasje om Karihola-ulykken

Der kom det blant annet fram at begge jentene, med alvorlig hypotermi ble transport med helikopter til Kristiansund sykehus, som ikke var utrustet for ekstrakorporal oppvarming ved hjelp av Hjerte-lunge-maskin (HLM) eller Extra-Corporal-Membran-Oksygenering (ECMO).

En rekke punkter ble da også påpekt:

• Vakthavende AMK-lege ble ikke involvert i hendelsen. Behandling av to dypt hypoterme pasienter er ressurs- og kompetansekrevende, og vil kunne kreve medisinskfaglige vurderinger utover det som kan forventes av ordinært AMKpersonell.

• Tidlig involvering av AMK-lege vil derfor kunne være et viktig bidrag for å hindre svikt ved slike hendelser.

• Regional-AMK ble ikke involvert i hendelsen. I den aktuelle situasjonen ville det ha vært av betydning for den videre planlegging og gjennomføring av aksjonen, at det raskt ble avklart kapasitet for behandling med HLM ved aktuelle sykehus (St. Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus og Rikshospitalet).

• Det ble ikke tatt kontakt med tertiærsykehus med tanke på overføring, før redningshelikopterlegen som behandlet en av pasientene ankom og var ferdig med de mest nødvendige prosedyrene for sin pasient.

• Da pasientene ankom Kristiansund sykehus, revurderte ikke legene behandlingsbehovet og tok ikke initiativ til videre transport til St. Olavs Hospital.

• Tiltak utover sikre luftveier og intravenøs tilgang skulle ikke vært igangsatt.

Les også: Knusende tilsynsrapport etter drukningsulykken

Les også: - Brøt loven i forbindelse med drukning

Les også: Skal gjennomgå beredskapen

Kommer med anbefalinger

Nesten seks år senere fastslår Statens helsetilsyn:

«Ved gjennomgang av rapporten fra UNN (Universitetssykehuset Nord-Norge HF) med tillegg av ettersendte opplysninger fra Helse Midt RHF og Helse Vest RHF legger Statens helsetilsyn til grunn at det ikke er regionale eller nasjonale prosedyrer for håndtering av pasienter med alvorlig hypotermi i alle regionale helseforetak.

Det er derfor grunn til å tro at det fortsatt er en reell risiko for at pasienter som har alvorlig hypotermi, ikke får tilbud om oppvarming i HLM eller ECMO innen forsvarlige tidsrammer. Etter Statens helsetilsyns vurdering medfører dette fare for at lignende svikt som ble avdekket gjennom drukningsulykken i Kristiansund, kan skje igjen.»

Anbefalinger

Deretter følger altså en rekke anbefalinger orverfor Helse- og omsorgsdepartementet:

• Vi anbefaler at krav til kompetansenivå for de aktuelle yrkesgrupper defineres og at utstyr ved universitetssykehusene kartlegges.

• Det kan også være behov for definisjon av støtte fra kompetansesenter og bruk av telemedisin.

• AMK-legens rolle og krav til AMK-sentralene for håndtering av pasienter med aksidentell hypotermi, bør utformes. Dette er ikke tilstrekkelig beskrevet i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp.

Ikke overrasket

Direktør Jan Fredrik Andresen i Statens helsetilsyn uttrykker overfor NRK Møre og Romsdal at han er ikke overrasket.

– Vi blir sjelden overrasket her i tilsynet, men det vi har nå påvist er en rekke punkter der vi ser at denne tjenesten kan forbedres. Så er det opp til helsedepartementet å bestemme om de vil gjøre noe med dette, sier Andersen til NRK.

Artikkeltags