Svikt i kommunikasjon om medisinbruk

Både Kristiansund sjukehus og kommunene Kristiansund og Averøy får påpakning for mangelfulle rutiner.

Både Kristiansund sjukehus og kommunene Kristiansund og Averøy får påpakning for mangelfulle rutiner. Foto:

Artikkelen er over 4 år gammel

Det er ikke noe system som sikrer at hjemmetjenesten i Kristiansund og Averøy mottar nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning fra Kristiansund sjukehus.

DEL

Det fastslår Fylkesmannen i Møre og Romsdal etter å ha ført tilsyn med sykehusets og de to kommunenes rutiner for samhandling. Tilsvarende tilsyn er ført med sykehus og samarbeidende kommuner i Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Der påpekes nøyaktig samme avvik, hvilket tyder på at dette er et systemavvik som forekommer ved de fleste sykehus i Helse Midt-Norge.

I tilsynet i Møre og Romsdal ble journaler for 46 pasienter gjennomgått. Av disse var 17 representert i en spørreundersøkelse sammen med 21 av 26 spurte fastleger.

    "Under intervjuene kom det frem at det hadde forekommet svikt i overføring av nødvendig og relevant informasjon om pasienters legemiddelbruk fra sykehuset til hjemmetjenesten", skriver Fylkesmannen.

Tilsynet fastslår at praksisen representerer et avvik fra lover og regler.

    Bare unntaksvis blir sykepleiesammenfatning sendt med pasienten i konvolutt merket «Til hjemmetjenesten». Det kommer òg frem i intervju at det er dårligere kvalitet på innholdet i sykepleiesammenfatningen etter omlegging til eLink, som er den elektroniske kommunikasjonslinjen mellom sykehus og kommune.

    "Ved tilsyn i kommunen fremkommer det at hjemmetjenesten i Kristiansund kommune jevnlig ikke mottar nødvendig og relevant informasjon om pasienten direkte, men må innhente informasjon ved å ta kopi av pasientens informasjonsskriv eller ved å ringe sykehuset. Legemiddelbruk er et område hvor konsekvensen av feil kan bli stor. Når sykehuset ikke sikrer forsvarlig oppfølging av pasientens legemiddelbruk etter utskrivning med oppdatert legemiddelliste til hjemmetjenesten, utgjør det en stor risiko for svikt. At informasjonen medsendes pasienten innebærer også en risiko for at informasjonen ikke kommer frem til hjemmetjenesten", heter det i avviksbeskrivelsen.

    Helt unntaksvis får hjemmetjenesten elektronisk kopi av epikrise. Det oppgis da at denne i mange tilfeller kommer sent til at den kan brukes om en informasjonskilde for hjemmetjenesten, ifølge Fylkesmannen.

    Både sykehusene og kommunene får nå påpakning - sykehuset for ikke å ha gode nok rutiner, og kommunene for ikke å si i fra om at rutinene ikke er gode nok.

"Selv om kommunen har funnet systemet uhensiktsmessig, har ikke disse forholdene vært meldt som samhandlingsavvik. Det kommer heller ikke frem i intervju eller annen dokumentasjon at kommunen har gjort en sårbarhetsanalyse / risikovurdering. Kommunen har godtatt en innarbeidet rutine som innebærer fare for svikt, samtidig som den er uhensiktsmessig for hjemmetjenesten", heter det i avviksbeskrivelsen for Kristiansund kommune.

Når sykehuset ikke sikrer forsvarlig oppfølging av pasientens legemiddelbruk etter utskrivning med oppdatert legemiddelliste til hjemmetjenesten, utgjør det en stor risiko for svikt. At informasjonen medsendes pasienten innebærer også en risiko for at informasjonen ikke kommer frem til hjemmetjenesten, påpeker tilsynsorganet.

Fylkesmannen mener sykehuset også har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere kommunikasjon som foregår pr. telefon, mens felles for både sykehus og kommuner er at de har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles

Artikkeltags